Customer Survey Cough Syrups

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Seleccione el producto involucrado: *

Ref. PL0140_140: Jarabe para la tos Adultos Sin Conservantes 140ml +12 años
Ref. PL0143_140: Jarabe para la tos Pediátrico Sin Conservantes 140ml +1 año
Ref. PL0145_140: Jarabe para la tos Adultos 140ml +12 años
Ref. PL0146_140: Jarabe para la tos Pediátrico 140ml +1 año
Ref. PL0155_140: Jarabe para la tos Adultos bajo IG 140ml +12 años
Ref. PL0158_140: Jarabe para la tos Adultos bajo IG sin Conservantes 140ml +12 años

Select the product involved: *

Ref. PL0140_140: Cough Syrup Adult Preservative Free 140ml +12 years
Ref. PL0143_140: Cough Syrup Pediatric Preservative Free 140 ml +1 year
Ref. PL0145_140: Cough Syrup Adult 140 ml +12 years
Ref. PL0146_140: Cough Syrup Pediatric 140ml +1 year
Ref. PL0155_140: Cough Syrup Adult Low GI 140ml +12 years
Ref. PL0158_140: Cough Syrup Adult Low GI 140ml Preservative Free +12 years

Logra el propósito previsto: *

Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.

Achieve the intended purpose: *

Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.

Fácil de usar: *

Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.

Easy to use: *

Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.

¿Capacidad de aliviar la tos seca? *

Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.

Ability to contain dry cough *

Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.

¿Capacidad para facilitar la expulsión de mucosidad en la tos de pecho? *

Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.

Ability to facilitate the expulsion of mucus in chest cough *

Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.

¿Durante cuánto tiempo usó el jarabe? *

1-2 días
3-4 días
5-7 días
Más de 2 semanas

How long did you take the syrup? *

1-2 days
3-4 days
5-7 days
More than 2 weeks

¿Ha observado algún efecto secundario no deseado? *

Has been observed any unintended or undesirable side effect? *

Complicaciones / efectos adversos / riesgos identificados durante el uso: *

Complications / adverse effects / risks identified during use: *

Otros comentarios:

Other comments:

When did the affected person start treatment? *

Batch: *

Expiration date: *

Age: *

Gender: *

Male
Female

¿Cuándo inició el tratamiento la persona afectada? *

Lote: *

Fecha de caducidad: *

Edad: *

Género *

Masculino
Femenino

Descripción del efecto observado *

Enrojecimiento de la piel
Picazón
Inflamación de la faringe
¿Otros?

Description of observed effect *

Skin reddening
Itchiness
Pharynx inflammation
Others?

Describir: *

Describe: *

Tiempo transcurrido entre la aplicación del producto y la reacción. ¿Cuánto tiempo pasó desde que se aplicó el producto hasta que apareció el efecto adverso? *

Inmediatamente
20-30 Minutos después
1 Hora después
> 3 Horas después

Elapsed time between application and reaction. How long did you take the product until the adverse effect appeared? *

Immediately
20-30 minutes after
1 hour after
>3 hours after

¿Ha sido tratado por un profesional de la salud? *

Doctor
Farmacéutico
No

Have you been treated by a health professional? *

Doctor
Pharmacist
No

¿Ha ido al hospital? *

Have you gone to the hospital? *

¿Ha requerido hospitalización? *

Have you required hospitalization? *

Por favor, describa el diagnóstico: *

Please, describe the diagnostic: *

Is it the first time that you use this product? *

¿Es la primera vez que usa el producto? *

Si no es la primera vez, describa cuantas veces ha usado el producto con anterioridad: *

If it is not the first time, please describe the number of times used before: *

If you used this product before, did you have a reaction? *

Si ya usó el producto con anterioridad ¿Tuvo alguna reacción? *

Si es así, descríbalo: *

If yes, please describe the reaction: *

¿Era una unidad recién comprada? *

It was a newly purchased unit? *

¿Dónde y cómo se almacena el producto en su casa? *

Baño
Cocina
Salón
Nevera
¿Otros?

Where and how does the product storage at home? *

Bathroom
Kitchen
Hall
Fridge
Others?

Por favor, describa: *

Please, describe: *

Se usó el producto en condiciones anormales? *

Was the product used under unsual conditions? *

Si la respuesta a la pregunta de arriba es SÍ, cuáles eran las condiciones? *

If the answer of the question above is YES ¿Which were the conditions? *

¿Se observó alguna anomalía una vez abierto el producto? *

Was observed any anomaly once was opened the product? *

Si es así: *

Olor inusual
Cristalización del azúcar
Crecimiento de moho
Partículas en suspensión
¿Otros?

If yes: *

Unusual odour
Sugar crystallization
Mold growth
Suspended particles
Others?

Por favor, describa: *

Please, describe: *

¿Tiene alguna enfermedad dermatológica o sistémica? *

Have any dermatological or systemic disease? *

Si es así, por favor describa: *

If yes, please describe: *

¿Tiene alguna condición fisiológica especial? *

Embarazo
Lactancia
Diabetes
Hipertensión
Inmunosupresión
Ninguna
¿Otros?

Have any special physiological condition? *

Pregnancy
Lactation
Diabetes
Hypertension
Immunosuppressant
None
Others?

Si es así, por favor describa: *

If yes, please describe: *

Especifique cualquier medicamento utilizado antes o durante el uso del jarabe para la tos: *

Specify any medication used before or during the use with the cough syrup medical device. *

Si toma medicamentos durante el uso del producto, especifique a qué hora tomó el medicamento y el jarabe para la tos: *

Inmediatamente
30 Minutos - 1 hora
2-3 Horas
>3 Horas

Tiempo que ha pasado entre las dos ingestas.

If you take medication during the use of the cough syrup, specify which hour did you take the medication and cough syrup. *

Immediately
30 minutes - 1 hour
2-3 hours
>3 hours

Time between intakes.

¿Cuándo inició el tratamiento la persona afectada? *

Hace 1-2 días
Hace 3-4 días
Hace 5-7 días
Más de 2 semanas

When did the affected person start the treatment? *

1-2 days ago
3-4 days ago
5-7 days ago
More than 2 weeks

¿La persona afectada ha estado en contacto con productos químicos, productos irritantes, polvos? *

Has the affected person been in contact with chemicals, dust, irritants products? *

Si es así, por favor describa: *

If yes, please describe: *

¿Ha utilizado un producto similar para el tratamiento de la tos? *

Have you taken similar product for the cough treatment? *

Si es así, ¿cuál? *

If yes, please describe: *

¿Ha experimentado efectos adversos? En caso afirmativo, descríbalos. *

Have you experimented adverse effects? If yes, which ones? *

Alergias conocidas: *

KNOWN ALLERGY: *

Reacciones adversas similares: *

SIMILAR ADVERSE REACTIONS: *

¿Autoriza a que STE Pharmaceuticals se ponga en contacto con usted? *

Would you authorize STE Pharmaceuticals to contact you? *

Nombre y apellido de la persona afectada: *

Surname and name of the affected person: *

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