Customer Survey Audio Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Country *CzechiaFranceGreeceItalyPolandRomaniaSerbiaSlovakiaSpainOutside of EU(País / Pays / Paese / ΧΩΡΑ / Země / Kraj / Țară / Zemlja / Krajina) Seleccione el producto involucrado: *Ref. PL0027_30: Agua de mar Isotónica espray oído 30ml +1 yearRef. PL0027_100_Soft: Agua de mar Isotónica espray oído 100ml +6 añosRef. PL0104: Espray oído irritación 20 ml +6 añosRef. PL0135: Espray oído solución contra cerumen 15 ml +2 añosSelect the product involved: *Ref. PL0027_30: Isotonic sea water ear spray 30ml +1 yearRef. PL0027_100_Soft: Isotonic sea water ear spray 100ml +1 year soft forceRef. PL0104: Ear spray itch relief 20 ml +6 yearsRef. PL0135: Ear spray solution for cerumen plugs 15 ml +2 yearsLogra el propósito previsto: *12345Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.Achieve the intended purpose: *12345Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.Fácil de usar: *12345Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo.Easy to use: *12345Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.¿Capacidad de limpiar el canal auditivo externo? *12345Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo. Ability to clean the external auditory canal? *12345Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.¿Capacidad para hidratar el canal auditivo externo? *12345Valore de 1 a 5 el grado de satisfacción siendo 5 el grado máximo. Ability to hydrate the external auditory canal? *12345Rate from 1 to 5 the degree of satisfaction being 5 the maximum degree.¿Durante cuánto tiempo usó el espray para oído? *Menos de 1 semanaMás de una semanaEntre 2-4 semanasMás de 1 mes How long did you use the ear spray? *Less than 1 weekMore than a weekBetween 2-4 weeksMore than 1 month¿Ha observado algún efecto secundario no deseado? *SíNoComplicaciones / efectos adversos / riesgos identificados durante el uso: *Otros comentarios:Has been observed any unintended or undesirable side effect? *YesNoComplications / adverse effects / risks identified during use: *Other comments: *When did the affected person start treatment? *Batch: *Expiration date: *Age: *Gender: *MaleFemale¿Cuándo inició el tratamiento la persona afectada? *Lote: *Fecha de caducidad: *Edad: *Género *MasculinoFemeninoDescripción del efecto observado *Enrojecimiento de la pielPicazónIrritación del oído¿Otros?Description of observed effect *Skin reddeningItchinessEar irritationOthers?Describir: *Describe: *Tiempo transcurrido entre la aplicación del producto y la reacción. ¿Cuánto tiempo pasó desde que se aplicó el producto hasta que apareció el efecto adverso? *Inmediatamente20-30 Minutos después1 Hora después> 3 Horas despuésElapsed time between application and reaction. How long did you take the product until the adverse effect appeared? *Immediately20-30 minutes after1 hour after>3 hours after¿Ha sido tratado por un profesional de la salud? *DoctorFarmacéuticoHave you been treated by a health professional? *DoctorPharmacist¿Ha ido al hospital? *SíNoHave you gone to the hospital? *YesNo¿Ha requerido hospitalización? *SíNoHave you required hospitalization? *YesNoPor favor, describa el diagnóstico: *Please, describe the diagnostic: *¿Es la primera vez que usa el producto? *SíNoIs it the first time that you use this product? *YesNoSi no es la primera vez, describa cuantas veces ha usado el producto con anterioridad: *If it is not the first time, please describe the number of times used before: *Si ya usó el producto con anterioridad ¿Tuvo alguna reacción? *SíNoIf you used this product before, did you have a reaction? *YesNoSi es así, descríbalo: *If yes, please describe the reaction: *¿Era una unidad recién comprada? *SíNoIt was a newly purchased unit? *YesNo¿Dónde y cómo se almacena el producto en su casa? *BañoCocinaSalón¿Otros?Where and how does the product storage at home? *BathroomKitchenHallOthers? Por favor, describa: *Please, describe: *¿Se usó el producto en condiciones poco habituales? *SíNoWas the product used under unusual conditions? *YesNoSi la respuesta es SÍ, cuáles eran las condiciones?If the answer of the question above is YES ¿Which were the conditions?Se observó alguna anomalía una vez abierto el producto? *Crecimiento de mohoOlor inusualPartículas en suspensión¿Otros?Was observed any anomaly once was opened the product? *Mold growthUnusual odorSuspended particlesOthers? Por favor, describa: *Please, describe: *¿Tiene alguna enfermedad dermatológica o sistémica? *SíNoHave any dermatological or systemic disease? *YesNoSi es así, por favor describa: *If yes, please describe: *¿Tiene alguna condición fisiológica especial? *EmbarazoLactanciaDiabetesHipertensiónInmunosupresiónNinguna¿Otros?Have any special physiological condition? *PregnancyLactationDiabetesHypertensionImmunosuppressantNoneOthers?Si es así, por favor describa: *If yes, please describe: *¿Ha utilizado cualquier medicamento antes o durante del espray para oído? *SíNoHave you used any medication before or during the ear spray? *YesNoEspecifique cualquier medicamento utilizado antes o durante el uso del espray para oído: *Specify any medication used before or during the use with the ear spray medical device. *Si toma medicamentos durante el uso del producto, especifique a qué hora tomó el medicamento y el espray para oído: *Inmediatamente30 Minutos - 1 hora2-3 Horas>3 HorasIf you take medication during the use of the nasal spray, specify which hour did you take the medication and ear spray. *Immediately30 minutes - 1 hour2-3 hours>3 hours¿Cuándo inició el tratamiento la persona afectada? *Hace 1-2 díasHace 3-4 díasHace 5-7 díasMás de 2 semanasWhen did the affected person start the treatment? *1-2 days ago3-4 days ago5-7 days agoMore than 2 weeks¿La persona afectada ha estado en contacto con productos químicos, productos irritantes, polvos? *SíNoHas the affected person been in contact with chemicals, dust, irritants products? *YesNoSi es así, por favor describa: *If yes, please describe: *¿Ha utilizado un producto similar para el tratamiento del oído? *SíNoHave you taken similar product for the ear treatments? *YesNoSi es así, ¿cuál? *If yes, please describe: *¿Ha experimentado efectos adversos? *Have you experimented adverse effects? If yes, which ones? *Alergias conocidas: *KNOWN ALLERGY: *Reacciones adversas similares: *SIMILAR ADVERSE REACTIONS: *¿Autoriza a que STE Pharmaceuticals se ponga en contacto con usted? *SíNoWould you authorize STE Pharmaceuticals to contact you? *YesNoNombre y apellido de la persona afectada: *Surname and name of the affected person: *Teléfono: *Telephone: *Dirección *Address *Submit
